Der kommt wieder

Gary Klein hat 2007 in der Harvard Business Review eine Methode beschrieben, die er Premortem nennt. Du stellst Dir vor das Projekt ist gescheitert. Dann fragst Du Dich, woran es gelegen haben könnte. Die Forschung dahinter spricht von prospective hindsight. Mitchell, Russo und Pennington haben 1989 gezeigt: Wer über ein Ereignis redet als wäre es schon eingetreten, findet mehr Erklärungen dafür als jemand, der nur abwägt was passieren könnte.

Auf der Intensivstation braucht das keinen Workshop. Dort gibt es einen Satz dafür.

Die Extubation

Der Patient hat den Spontanatmungsversuch am Respirator erfolgreich bestanden, die Blutgase passen dazu und die weiteren Anforderungen wie Wachheit und folgen von Aufforderungen sind ebenfalls positiv zu bewerten.. Nach allen Kriterien kann also der Tubus raus und sowohl Pflege, als auch Ärzte sind sich einig.

Dann sagt dennoch die Pflege: "Der kommt wieder......"

Was damit gemeint ist: "Der liegt in zwei Tagen wieder am Tubus!". Für den Satz gibt es keinen Laborwert und keinen Score den man erheben könnte oder müsste. Unsinnig und leer ist er trotzdem nicht. Die Pflegekraft hat die letzten Nächte mit dem Patienten erlebt, wie schwach er beim Absaugen hustet und wie viel Sekret dabei tatsächlich kommt. Dass er gegen Ende des Versuchs erschöpft war, nämlich früher als die Kurve es zeigte. Nichts davon fällt in der Dokumentation auf, aber zusammen betrachtet ergibt es ein gewisses Bild.

Der Satz ist ein Premortem in Reinform. Er spricht über die Zukunft so, als wäre sie schon passiert. Klein kennt diese Denkbewegung aus genau solchen Räumen. Für Sources of Power hat er Menschen beobachtet, die unter Druck entscheiden mussten. Darunter Pflegekräfte auf neonatologischen Intensivstationen die eine Sepsis erkannten, bevor das Labor sie nachweislich bestätigte. Seine Kollegin Beth Crandall hat diese Hinweise systematisch aus der Intuition der Pflegekräfte herausgearbeitet.

Wann das Gefühl sich bestätigt

Bauchgefühl hat in unserer Gesellschaft einen schlechten Ruf und meistens verdient es den auch. Daniel Kahneman hat ein Forscherleben lang gezeigt, wie verlässlich Menschen sich täuschen. Klein und Kahneman waren sich sogar in vielem uneins. 2009 haben sie sich auf eine Bedingung geeinigt: Intuition ist dort wertvoll, wo die Umgebung regelmäßig ist, schnelle und eindeutige Rückmeldung liefert und jemand lange genug darin gearbeitet hat.

Die Intensivstation erfüllt aus meiner Betrachtung genau das. Jede Extubation endet mit einer Antwort. Sei es nach Stunden oder Tagen, dann weißt Du ob Du richtig lagst. Nach Jahren wird aus diesen Antworten ein Instrument.Bei aller Verteidigung der Erfahrung brauchen auch diese Zeilen einen kritischen Blick.

Grundsätzlich Lesenswert:

• Langzeitfolgen nach Intensivtherapie
• Pressemitteilung: Studie zur Sterblichkeitsrate von beatmeten Patienten

Was auf den Satz folgt

Das Gefühl allein verhindert nicht die Extubation. Erst wenn es ausgesprochen wird und jemand damit arbeitet kann es sich positiv auswirken.

Am Bett sieht jede Berufsgruppe einen Ausschnitt des Patienten. Der Arzt sieht Befund, Blutgase, das Weaning-Protokoll und die Physiotherapie kennt den Hustenstoß und weiß wie er bei der Mobilisation mitmacht. Die Pflege sieht wie er atmet, wenn die Unterstützung zurückgeht und ist vierundzwanzig Stunden am Bett. Ein Premortem entsteht erst, wenn diese Ausschnitte im selben Raum ankommen.

Dafür muss ein Satz ohne Beweis aber auch erlaubt sein. Wer in der Visite "Der kommt wieder" sagt, macht sich vor Menschen angreifbar, die jede Entscheidung begründen "müssen". Das "müssen" ist dabei besonders brisant. Die Kultur einer Station/Krankenhaus zeigt sich daran, was aus diesem Satz folgt. Das geht von Augenrollen, einfachen Abtun bis hin zu der Frage: Was siehst Du?

In dieser Frage steckt die eigentliche Methode des ganzen. Sie macht aus einer Sorge eine Aussage die man prüfen kann. Vielleicht wird trotzdem extubiert, jedoch mit einem Plan: High-Flow steht bereit und prophylakjtisch unterstützend angeordnet, die Kontrollen werden engmaschiger, das Material für die Reintubation liegt am Bett. Vielleicht wartet das Team sogar einen Tag. Beides ist besser als eine Entscheidung die den Satz überhört. Jedoch appelliere ich an keine Pauschalisierung des Wartens. Durch Beatmung hervorgerufene Lungenentzündungen (beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) im Fachjargon) können auch das Risiko rechtfertigen, einen Schritt früher tätig zu werden als anders. Denn jeder Tag länger am Beatmungsgerät begünstigt die VAP.

• Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie

Die kleine Marke

Ich habe dieselbe Situation im Marketing erlebt. Mit anderem Ausgang. Eine große Marke sollte eine kleine einfach mitziehen. Die Rechnung sah sauber aus: eine große Kundenbasis, gewachsenes Vertrauen, niedrige Akquisekosten und der Vertrieb denkt sich, das wird ein leichtes Spiel. Wer das eine Produkt schätzt, nimmt das andere doch einfach mit. Auf dem Papier ein bestandener Spontanatmungsversuch.

Ich habe gesagt, dass das nicht so funktionieren wird. Die Kunden hatten zu etwas Bestimmtem Ja gesagt. Das Vertrauen in eine Marke lässt sich nicht auf ein anderes Produkt einfach so umbuchen und Reichweite ist noch kein Bedarf ein weiteres, anderes Produkt mit zu akzeptieren.

Das wollte niemand hören. Am Ende war es einer der Gründe, warum ich gegangen bin. Im Nachhinein ist es so gekommen, aber kaufen kann ich mir davon nichts.

Im Marketing ist Bauchgefühl selten verlässlich, weil Rückmeldungen spät und verrauscht ins Dashboard oder Analyse kommen. In diesem Fall galt Kleins und Kahnemans Bedingung trotzdem für mich. Jahre mit denselben Kunden sind eine Umgebung mit Rückmeldung, Akzeptanz und Vertrauen. Der Satz hatte dieselbe Herkunft wie der am Bett: lange hingesehen, oft genug die Antwort bekommen und interpretiert.

Gefehlt hat die eigentliche Frage. Auf der Station folgt auf "Der kommt wieder" im besten Fall "Was siehst Du?". Im Management folgte das Etikett Bedenkenträger. Klein hat das Premortem genau deshalb entwickelt. In Teams will niemand der sein, der das Scheitern ausspricht und dadurch ins Abseits rückt. Die Methode macht aber diesen Satz absolut zulässig, bevor es zu spät ist.

Recht behalten

Recht behalten ist aber immer noch kein Ergebnis. Ein Einwand der erst im Postmortem zitiert wird, hat niemanden geschützt oder hat die Zahlen besser aussehen lassen. Den Patienten nicht, das Produkt nicht und das Team erst recht nicht.

Beide Welten können hier voneinander lernen. Die Station kann dem Vorstand die Frage beibringen, die aus einer Ahnung eine Prüfung macht. Das Marketing kann der Station beibringen, Prognosen aufzuschreiben und später gegen den Verlauf zu halten. Heute geht dieses Wissen mit der Schicht nach Hause.

Premortem aber jetzt einmal einfach erklärt (Ein Versuch...)

Ein Postmortem ist die Untersuchung nach dem Tod. Man schaut woran es lag und das ist meistens der Pathologe. Ein Premortem stellt dieselbe Frage vorher solange noch Zeit ist, etwas zu ändern und dadurch zu verhindern.

Es funktioniert so: Kurz bevor Du entscheidest tust Du so, als wäre die Entscheidung mit Sicherheit schiefgegangen. Dann fragt sich jeder im Team: Warum? Alle schreiben ihre Gründe zuerst für sich auf und bekommen Zeit sich damit zu beschäftigen. Danach kommen sie geschlossen auf den Tisch und das Team überlegt was sich verhindern oder auffangen lässt.

Der Trick liegt in der Frage. "Was könnte schiefgehen?" lädt zum Beruhigen ein. "Warum ist es schiefgegangen?" lädt wiederum zum Erklären ein. Auf die zweite Frage fallen traditionell Menschen mehr und konkretere Gründe ein. Außerdem ist niemand mehr Schwarzmaler, wenn alle den Auftrag haben das Scheitern zu erklären.

Anbei noch eine Mindmap zumbesseren Verständnis (hier der Download als PDF) und eine Logikabfolge:

1. Entscheidung benennen. Was genau steht an, und bis wann?
2. Scheitern setzen. "Es ist 48 Stunden später. Es ist schiefgegangen." Oder sechs Monate, je nach Entscheidung.
3. Still aufschreiben. Jeder für sich, jede Disziplin getrennt: Warum ist es passiert? So übertönt die lauteste Stimme niemanden.
4. Reihum vorlesen. Ohne Widerspruch. Erlaubt ist nur eine Rückfrage: Was siehst Du? Auch Gründe ohne Beweis kommen auf die Liste.
5. Gewichten. Für jeden Grund: Wie wahrscheinlich ist er? Wie schwer wären die Folgen? Wie früh würden wir ihn bemerken?
6. Frühzeichen und Gegenmaßnahme festlegen. Für die wichtigsten Gründe drei Antworten: Woran merken wir es zuerst? Was verhindert es? Was fängt es auf, wenn es trotzdem passiert?
7. Entscheiden. Weiter wie geplant, weiter mit Plan, warten oder abbrechen. Ein Premortem wirkt nur, wenn Abbrechen eine zulässige Antwort ist.
8. Aufschreiben und prüfen. Die Liste bekommt ein Datum für den Rückblick. Was ist eingetreten, was nicht? Diese Rückmeldung fließt in das nächste Premortem.